Wywiad żywieniowy Część 1 – Dane podstawowe Imię* Wiek e-mail* 1. Jaki jest rodzaj Twojej pracy?siedzącastojącamieszana 2. W jakich godzinach pracujesz w tygodniu, w weekend? 3. Czy w pracy masz możliwość podgrzania posiłku? 4. O której godzinie wstajesz rano i kładziesz się wieczorem w dniu pracującym? 5. O której godzinie wstajesz rano i kładziesz się wieczorem w dniu wolnym od pracy? 6. Czy uprawiasz jakiś sport? Jeśli tak to jaki to sport, ile razy w tygodniu i przez jaki czas? Część 2 – Twoje pomiary Masa ciała [kg] Wysokość ciała [cm] Obwód talii [cm] Obwód bioder [cm] Część 3 – Twój stan zdrowia 1. Na jakie choroby chorujesz?WzdęciaZaparciaRefluksNieżyt żołądkaOtyłośćOsteoporozaWrzodziejące zapalenie jelita grubegoMiażdżycaNadciśnienie tętniczeDna moczanowaNowotwórHashimotoNiedoczynność tarczycyInsulinoodpornośćCukrzycaŁuszczyca 2. Jakie przyjmujesz leki / suplementy diety? W jakich dawkach? 3. Czy masz alergie lub nietolerancje pokarmowe? Jeśli tak to jakie? 4. Czy w twojej rodzinie występowały choroby?WzdęciaZaparciaRefluksNieżyt żołądkaOtyłośćOsteoporozaWrzodziejące zapalenie jelita grubegoMiażdżycaNadciśnienie tętniczeDna moczanowaNowotwórHashimotoNiedoczynność tarczycyInsulinoodpornośćCukrzycaŁuszczyca Część 4 – Wywiad żywieniowy 1. Ile posiłków chciałbyś jeść w ciągu dnia?345 2. Czy palisz papierosy? Jeśli tak to ile w ciągu dnia? 3. Jak często pijesz alkohol?CodziennieKilka razy w tygodniuRaz w tygodniuRzadziej niż raz w tygodniuWcale 4. Jakie są produkty które lubisz i nie chcesz z nich rezygnować w swojej diecie 5. Jakie są produkty których nie lubisz, bądź nie chcesz żeby występowały w diecie 6. Jak często jesz mięso i jego przetwory?Kilka razy dziennieKilka razy w tygodniuRaz w tygodniuRzadziej niż raz w tygodniuWcale 7. Jak często jesz ryby?Kilka razy dziennieKilka razy w tygodniuRaz w tygodniuRzadziej niż raz w tygodniuWcale 8. Jak często jesz owoce morza?Kilka razy dziennieKilka razy w tygodniuRaz w tygodniuRzadziej niż raz w tygodniuWcale 9. Jak często jesz warzywa i owoce?Kilka razy dziennieKilka razy w tygodniuRaz w tygodniuRzadziej niż raz w tygodniuWcale 10. Jak często jesz warzywa i owoce w postaci surowej?Kilka razy dziennieKilka razy w tygodniuRaz w tygodniuRzadziej niż raz w tygodniuWcale 11. Jak często jesz pełnoziarniste kasze, mąki, pieczywo?Kilka razy dziennieKilka razy w tygodniuRaz w tygodniuRzadziej niż raz w tygodniuwcale 12. Jak często jesz strączki (fasola, soja, soczewica itp.)?Kilka razy dziennieKilka razy w tygodniuRaz w tygodniuRzadziej niż raz w tygodniuWcale 13. Ile wody dziennie wypijasz?Mniej niż 1 szklankę1-4 szklanki5-8 szklanekPowyżej 8 szklanek 14. Jakie są preferowanie sposoby przygotowywania potraw?SmażeniePieczenieDuszenieGotowanie na parzeGrillowanie 15. Jakie posiadasz sprzęty kuchenne?MikserBlender ręcznyBlender kielichowyParowarWolnowarTermomixPiekarnik 16. Czy stosowałaś w przeszłości diety odchudzające, jeśli tak to kiedy i jakie? Jakie były efekty? 17. Jaki jest twój cel żywieniowy? Jeśli chcesz schudnąć podaj jaka waga jest dla Ciebie zadowalająca? 18. Jak w skali od 1 do 10 oceniasz swoje umiejętności kulinarne ( 1 to bardzo słabo, a 10 to doskonale) 19. Ile miesięcznie wydajesz na jedzenie?do 200 zł200-400 złpowyżej 400 zł Część 5 - Dodatkowe informacje które chciałbyś przekazać dietetykowi Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych celem realizacji usługi dietetycznej.
